Tổn thương thận rất thường gặp trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Lupus). Các triệu chứng lâm sàng của bệnh thận Lupus rất đa dạng, từ thể nhẹ nhất là protein niệu đơn độc không triệu chứng cho đến tiểu máu hoặc nặng nhất là suy thận tiến triển nhanh.

Chẩn đoán xác định bệnh thận Lupus phải dựa vào kết quả sinh thiết thận và cũng có thể phát hiện qua sinh thiết những bệnh nhân bị bệnh thận Lupus nhưng không có biểu hiện lâm sàng của Lupus.
Việc phân loại bệnh thận Lupus ngày nay được dựa theo phân độ của Hội thận học Hoa kỳ năm 2003 và phân độ này cũng dựa chủ yếu vào kết quả sinh thiết thận.
Bệnh thận Lupus là một bệnh cảnh nặng nề, khó điều trị, tiên lượng chủ yếu phụ thuộc vào kết quả đáp ứng của bệnh nhân đối với thuốc, mà các thuốc điều trị thường độc cho thận và phải dùng dài ngày. Phác đồ điều trị hiện nay là phối hợp corticoid với cyclophosphamide, azathioprin hoặc ciclosporin ; Mycophenolate Mofetyl ngày càng được sử dụng nhiều hơn.
Các bệnh nhân bị Lupus cần phải được tầm soát bệnh thận Lupus để điều trị sớm.
 
I. ĐẠI CƯƠNG
            Ở bệnh nhân bị Lupus, tổn thương thận là một yếu tố quan trọng gây suy thận mạn và làm tăng tỷ lệ tử vong.
            60% bệnh nhân Lupus có tổn thương thận do lắng đọng của các phức hợp miễn dịch tại các phần khác nhau của Nephron.
            Các tự kháng thể kháng phospholipid và các tự kháng thể kháng ANCA (antineutrophil cytoplasmic antigen - kháng nguyên bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính) có vai trò khác nhau trong cơ chế sinh bệnh.
            Bệnh thận Lupus có thể nhẹ (như protein niệu không triệu chứng) hoặc tiểu máu vi thể và chức năng thận bình thường nhưng cũng có thể rất nặng như hội chứng thận hư nặng hoặc suy thận cấp.
            Phân loại bệnh thận Lupus trước đây của Tổ chức Y tế thế giới được Hội thận học Hoa kỳ cải tiến vào năm 2003, chủ yếu dựa vào hoạt tính của bệnh, các chỉ số mạn tính và đặc biệt là đánh giá tổn thương của ống kẽ thận và mạch máu thận. Các chỉ số này rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
            Lựa chọn thuốc điều trị phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận và kết quả sinh thiết thận. Chiến lược điều trị là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, liều thấp, đặc biệt gần đây, Mycofenolate Mofetyl được dùng phổi biến trong điều trị bệnh thận Lupus.
Biến chứng suy thận.jpg
Biến chứng suy thận
 
II. DỊCH TỄ HỌC
            Tiên lượng của Lupus rất khó dự đoán vì đáp ứng của bệnh đối với điều trị ở mỗi bệnh nhân thường khác nhau.
            Nếu áp dụng điều trị tốt như ở các nước phương Tây thì tỷ lệ sống sót là 72% sau 10 năm và 61% sau 20 năm. Ở một nghiên cứu trước đây vào những năm 1950, cho thấy ở những bệnh nhân bị bệnh thận Lupus giai đoạn IV tỷ lệ sống sót hồi đó chỉ 17% sau 5 năm.
            Các nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân Lupus là: nhiễm trùng, xơ vữa động mạch, ung thư.
            Hầu hết các bệnh nhân Lupus không có biểu hiện lâm sàng về thận. chỉ có 25% bệnh nhân Lupus có biểu hiện thận lúc mới phát hiện Lupus. 5% bệnh nhân có tổn thương thận vài năm trước khi phát hiện Lupus, các trường hợp này hầu hết là nam giới, trên 40 tuổi.
            Hầu hết những trường hợp bệnh thận Lupus được phát hiện trong vòng 3 năm đầu tiên sau khi chẩn đoán xác định Lupus.
            Ngày nay, việc áp dụng điều trị tốt đã giúp cho 46-95% bệnh nhân Lupus không bị suy thận sau 5 năm. Một nghiên cứu ở Mỹ và một ở Pháp cho thấy người gốc bản xứ và người nhập cư đều có nguy cơ bị bệnh thận Lupus như nhau. Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc bệnh ở các nước được ghi nhận tương đối khác nhau. Người da trắng bị Lupus ít hơn các chủng tộc khác. Tỷ lệ mắc bệnh Lupus ở Châu Âu và Úc cao hơn ở Mỹ, tỷ lệ cao nhất trên thế giới được ghi nhận ở các nước Thuỵ Điển, Ai len và Tây Ban Nha.
 
III. SINH BỆNH HỌC
            Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn, hệ thống, đặc trưng bởi tình trạng kích hoạt của tế bào B đa dòng, trong máu có sự hiện diện của nhiều loại tự kháng thể, điển hình nhất là kháng thể kháng nhân.
            Nguyên nhân của bệnh Lupus chưa rõ, có một vài yếu tố được xem là thuận lợi cho việc khởi phát của bệnh. Các kháng thể kháng AND và các phức hợp miễn dịch lắng đọng vào mô, vào cầu thận làm tổn thương thận, gây kích hoạt bổ thể, gây phản ứng viêm và đưa đến viêm thận.
            Trong invitro, một vài kháng thể kháng AND thâm nhập vào các tế bào sống, gắn với các cấu trúc của tương bào và nhân, từ đó gây tăng sinh tế bào, rối loạn tổng hợp protein và gây chết tế bào theo chương trình.
            Ngày nay, người ta thấy rằng sự chết tế bào theo chương trình có một vai trò quan trọng trong bệnh sinh cua Lupus.
            Các tự kháng thể được tìm thấy ở trong sản phẩm hoại tử và tế bào chết theo chương trình không giống với các tự kháng thể đặc trưng cho Lupus.
            Ở điều kiện bình thường, các sản phẩm của sự hoại tử và chết tế bào theo chương trình dễ dàng bị loại bỏ nhờ tác dụng của hệ thống dọn dẹp, nhưng ở các bệnh nhân Lupus, bị giảm khả năng loại trừ các sản phẩm chết theo chương trình này ra khỏi mô, tổ chức vì vậy gây ra rối loạn cơ chế dung nạp với các tự kháng nguyên.
            Các thành phần khác có thể có vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của bệnh thận Lupus là tăng hoạt của Interferon type I và rối loạn truyền tín hiệu của tế bào.
IV. TẾ BÀO HỌC
            Các rối loạn về mô học của viêm thận Lupus bao gồm: viêm cầu thận, bệnh lý mạch thận và bệnh lý ống – kẽ thận.
4.1. Tổn thương cầu thận: do lắng đọng các Globulin miễn dịch, các kháng nguyên đặc hiệu của chúng và hoạt hoá bổ thể, gây ra tổn thương tế bào do viêm.
Tổn thương cầu thận có thể chia thành 3 loại:
-          Tổn thương gian mạch: do tăng sản tế bào gian mạch (ít nhất 3 tế bào trong khoảng gian mạch trong 1 vi trường) và các phức hợp miễn dịch lắng đọng ở chất nền gian mạch. Hình ảnh này giống như bệnh cầu thận do IgA và gây ra một hội chứng gồm: tiểu máu vi thể, protein niệu vừa phải, chức năng thận bình thường hoặc giảm rất nhẹ.
-          Tổn thương nội mạc: thâm nhiễm tế bào bạch cầu, các tế bào nội mạc bị tổn thương, các tế bào nội mạch và thành mao mạch bị phá huỷ, thâm nhiễm tế bào gian mạch và hình thành dạng hình liềm. Lắng đọng của các phức hợp miễn dịch ở lớp dưới nội mạc có thể gây tổn thương nặng hơn và kéo dài. Tổn thương này gần giống như trong viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, bệnh do kháng thể kháng màng đáy cầu thận, viêm mạch hệ thống, tăng huyết áp ác tính và huyết khối vi mạch.
-          Tổn thương biểu mô: Tổn thương tế bào có chân do tự kháng thể và bổ thể gây ra. Tổn thương thành mạch không xuất tiết, không thâm nhiễm tương tự như trong viêm cầu thận màng nguyên phát. Thể này có protein niệu tăng cao (thường biểu hiện hội chứng thận hư), chức năng thận còn tốt hoặc giảm dần dần.
Trong bệnh thận Lupus, thường thấy có các dạng tổn thương khác nhau trên sinh thiết nên trên lâm sàng gặp các bệnh cảnh phức hợp.
Tổn thương cầu thận ở bệnh lupus.jpg
Tổn thương cầu thận ở bệnh lupus
4.2. Các tổn thương mạch máu thận: Rất thường gặp trong viêm thận Lupus, các biến chứng này làm lâm sàng nặng nề hơn và điều trị khó khăn hơn.
Bệnh mạch máu thận trong Lupus bao gồm:
-          Lắng đọng phức hợp miễn dịch ở mạch máu.
-          Bệnh mạch máu hoại tử không do viêm.
-          Huyết khối vi mạch.
-          Viêm mạch thận.
-          Huyết khối tĩnh mạch thận.
Tổn thương mạch máu thương gặp nhất là lắng đọng phức hợp miễn dịch ở thành của mao mạch, các mạch máu nhỏ. Dưới kính hiển vi quang học thành mạch vẫn bình thường. Các lắng đọng tại mạch máu này thường thấy ở tổn thương cầu thận dạng thâm nhiễm tế bào trong Lupus, đặc biệt là lắng đọng ở khoảng kẽ - ống thận và các tổn thương này không làm thay đổi diễn tiến lâm sàng cũng như tiên lượng bệnh.
Bệnh mạch máu hoại tử không do viêm thường ít gặp hơn loại lắng đọng miễn dịch đơn thuần, đây giống như là một biến chứng của lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các động mạch trước cầu thận thường hay bị tổn thương nhất và dạng này có tiên lượng rất xấu.
            Huyết khối vi mạch gặp trong hầu hết các thể của bệnh thận Lupus, đặc biệt là bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid. Trong pha cấp, có tắc nghẽn lòng mạch do fibrin.
            Viêm mạch máu thận được phát hiện khi kính hiển vi thấy có viêm nhiều mạch máu, tổn thương này ít gặp trong Lupus.
Trong số các bệnh mạch thận của Lupus thì viêm mạch máu ít gặp nhất. Các bệnh nhân này thường bị suy thận. 2/3 bệnh nhân bị tăng huyết áp và tiên lượng rất xấu.
            Tắc mạch thận xảy ra ở mọi lứa tuổi, rất thường gặp, nhất là trong hội chứng thận hư và bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid. Khi bệnh nhân có hội chứng thận hư và tắc tĩnh mạch thận thì tắc tĩnh mạch thận được xem là biến chứng của hội chứng thận hư chứ không phải là nguyên nhân.
            Trong các bệnh nhân bị viêm thận Lupus, thể tổn thương gian mạch thường ít gặp, thể nội mạc rất hay gặp, chiếm khoảng 3/4 số bệnh nhân. Các phức hợp miễn dịch được thấy ở màng đáy của ống thận.
4.3. Tổn thương ống thận
Thâm nhiễm tế bào lympho và mono vào ống thận, ít tế bào B, tương bào và tế bào T diệt, thường thấy trong thể hoạt động.
Ở thể mạn tính thấy có tăng kích thước khoảng kẽ do tăng lắng đọng collagen. Một số bệnh nhân bị viêm kẽ thận gây suy thận cấp mà không có tổn thương ở cầu thận.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bệnh thận Lupus là protein niệu vá hội chứng thận hư, có thể chức năng thận vẫn bình thường.
Thường có tiểu máu vi thể, nhưng không bao giờ tiểu máu đơn độc, hiếm gặp tiểu máu đại thể.
Khoảng 50% bệnh nhân có bệnh thận Lupus bị suy thận, đôi khi có thể bị một đợt suy thận cấp.